Gliomas

WHO Grade I,II: low grade glioma

WHO Grade III,IV: high grade glioma

 

라고 했었으나 최근에 molecular 정보가 많아지면서 Grade II,III 를 묶어서 lower grade glioma라고 하기도 한다.

 

<Glioma에서 중요한 유전자>

IDH (isocitrate dehydrogenase): 위 그림 36.2와 같이 glioma는 IDH mutation 여부에 따라 진단이 달라질 수 있음. IDH mutation이 있는 경우 약 4-5배정도 생존기간이 길고, Temozolomide, PCV등 항암치료에 대한 반응도 좋다. IDH mutation은 IDH1에 대한 면역염색 (조직병리)이나 Next-Generation Sequencing (NGS)를 통해 확인한다. (NGS가 더 정확함)

MGMT promoter methylation: methylation 인 경우가 unmethylation인 것보다 약 2배정도 생존기간이 길다. Temozolomide와 방사선치료에 대해 효과가 더 좋다. (methylation specific PCR로 확인)

1p/19q codeletion: IDH mutation과 1p/19q codeletion (FISH로 확인)이 같이 있으면 oligodendroglioma로 진단한다. glioma 중에서는 가장 예후가 좋고, PCV chemotherapy에 대한 반응이 가장 좋다.

H3K27M mutation: midline glioma에서 H3K27M mutation이 있으면 조직학적 소견과 상관없이 WHO grade IV로 진단한다. (면역 염색에서 K27M을 확인하거나 NGS에서 H3F3A 또는 HIST1H3B mutation 을 확인한다)

 

Glioma 치료원칙

Midline glioma는 가능한 H3K27M mutation이 있는지 확인해서 Grade IV인지 먼저 확인해야 함.

 

High grade glioma는 수술 시 5-ALA (aminolevulinic acid; Gliolan (글리오란))를 사용하면 수술 시 tumor를 분홍빛 형광으로 관찰할 수 있음.

 

Gliolan 사용법

수술 약 1~2시간전에 kg당 20mg을 50ml의 물에 녹여서 복용한다.

복용 한 시간을 기록해서 환자침대에 붙여놓는다. 복용한 시점부터 24시간동안 차광해야한다. 그 동안 직사광선, 수술용 조명 등 강한 빛을 쬐면 skin burn, rash 가 생길 수 있다. 복용 후 약 6시간정도에 최고 농도에 도달하며 약 12시간정도까지 관찰가능하다. Gliolan 사용한 환자의 경우 11번방에 있는 현미경으로만 관찰이 가능하다. 따라서 11번방에서 수술하도록 arrange한다.

 

Newly diagnosed WHO grade IV: glioblastoma, diffuse midline glioma

Maximal safe resection 후 Stupp regimen (= CCRT + 6 cycles adjuvant TMZ)

 

Recurred glioblastoma, diffuse midline glioma (WHO grade IV)

MGMT methylated

-      Stupp regimen 끝나고 6개월 이내 재발: Radiation necrosis의 가능성이 높으니 F/U하다가 recur확실하면 avastin and/or irinotecan * re-op은 optional이나, 수술과 avastin사이 최소 4-6주 이상 간격 필수

-      Stupp regimen 끝나고 6개월 이후 재발: 가능하다면 수술, 수술한 경우는 re-RTx 하고 TMZ계속 (up to 24 cycles) 이후 2차 재발하면  avastin and/or irinotecan

 

MGMT unmethylated

-      Stupp regimen 끝나고 6개월 이내 재발: avastin and/or irinotecan 밖에 없음.

* re-op는 optional이나, 이 경우 재수술 후 adjuvant 치료 option이 별로 없어 권장되지는 않음. Re-op를 하는 경우, 수술과 avastin사이 최소 4-6주 이상 간격 필수

-      Stupp regimen 끝나고 6개월 이후 재발: 가능하다면 수술, 수술한 경우는 re-RTx 하고 TMZ계속 (up to 24 cycles) 이후 2차 재발 avastin and/or irinotecan

 

Anaplastic gliomas (WHO grade III)

* 우선 maximal safe resection (가능한 조영증강되는 부분은 모두, 주변 조영증강되지 않는 부분도 80%이상 제거)

Anaplastic oligodendroglioma, IDH-mutant and 1p/19q codeleted (JCO2013, EORTC26951, RTOG9402)

-      RTx (60Gy) 4주 후부터 PCV, 6 cycles

 

Anaplastic astrocytoma, IDH-mutant (JCO2014, RTOG9402)

-      RTx (60Gy) 4주 후부터 PCV, 6 cycles

 

Anaplastic astrocytoma, IDH-wildtype

-      RTx (60Gy) only

 

 

 

Glioblastoma Temozolomide Chemotherapy Schedule

 

- 처음 진단된 Glioblastoma 환자에 국한한다.

-  Concomitant phase에는 RTx가 없는 토요일, 일요일에도 계속 투여(식전)하며, pneumocystis carinii pneumonia (PCP)를 예방하기 위해 bactrim을 PO로 3회/wk로 투여한다.

-  Comcomitant phase에는 매주, maintenance phase에는 매 cycle직전에 CBC를 시행하여 투약 연기 (절대호중구(AGC): 500이상 1500미만, 혈소판: 1만이상 10만미만, CTC grade 2), 투약 중단 (절대호중구(AGC): 500미만, 혈소판: 1만미만, CTC grade 3~4) 여부를 결정

-  4차 직전에 시행한 MRI상, progressive disease (PD)가 있으면 중단, stable disease (SD)이상이면 6차까지 계속 진행.

-  외래에서 zofran(비급여)을 같이 투여하면서 진행

 

PCV[Procarbazine/Lomustine(CCNU)/Vincristine] Chemotherapy

 

일	월	화	수	목	금	토
	1 Lomustine	2	3	4	5	6
7	8 Procarbazine Vincristine	9 Procarbazine	10 Procarbazine	11 Procarbazine	12 Procarbazine	13 Procarbazine
14 Procarbazine	15 Procarbazine	16 Procarbazine	17 Procarbazine	18 Procarbazine	19 Procarbazine	20 Procarbazine
21 Procarbazine	22	23	24	25	26	27
28	29 Vincristine	30	31

-    Lomustine(CCNU) 110mg/m2 PO HS (자기 전 복용, 부작용 : N/V, pancytopenia, pulmonary fibrosis, but 이 용량에서는 드뭄)

-    Procarbazine 60mg/m2 PO HS (자기 전 복용, 부작용 : A/N/V, pancytopenia, serotonin syndrome)

-    Vincristine 1.4mg/m2 (maximum 2mg) IV infusion (부작용 : constipation, neurotoxicity에 의한 peripheral neuropathy, but reversible. N/V, pancytopenia)

 

-    14일 (또는 28일) 쉬고 다음 cycle 진행하여 총 6 cycle을 시행함 (한 cycle에 6-8주)

-    OPD base로 진행하며 환자는 1,8,29일에만 OPD에 와서 CBC검사를 받아야 함

-    항암제 복용 전 반드시 항구토제를 30~60분 미리 복용